上周五，國(guó)家醫(yī)保局平地驚雷放大招，發(fā)布《關(guān)于2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整形式審查結(jié)果查詢的公告》，宣布新版醫(yī)保目錄工作進(jìn)入沖刺階段，企業(yè)可查詢申報(bào)藥品的形式審查結(jié)果，下一步即將開展專家審評(píng)與談判工作，正是企業(yè)摩拳擦掌、大顯身手的時(shí)刻。
該公告有兩個(gè)信息提示：
1.所有入圍名單已經(jīng)蓋棺定論，最終結(jié)果只有參與企業(yè)可以知曉。
2.真正的醫(yī)保評(píng)審進(jìn)入沖刺階段，新的階段主要為專家評(píng)審和談判。
為何企業(yè)對(duì)進(jìn)入醫(yī)保期待值降低？
此次國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整通過形式審查結(jié)果公布，盡管經(jīng)過復(fù)核和修訂的通過形式審查藥品名單沒有公開，僅開放藥企查詢自己的品種情況。但也意味著2020版醫(yī)保目錄調(diào)整又向前推進(jìn)了一步，通過審查結(jié)果藥品的有機(jī)會(huì)進(jìn)入新版國(guó)家醫(yī)保目錄，也將為相關(guān)企業(yè)打開一扇業(yè)績(jī)“增長(zhǎng)之門”。但是近年由于醫(yī)藥政策的大改革，企業(yè)對(duì)醫(yī)保的期待已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于17版與19版，主要有幾個(gè)因素：
1.醫(yī)保談判品種大降價(jià)
醫(yī)保評(píng)審中品種大幅降價(jià)，今年除了獨(dú)家產(chǎn)品外，借鑒集采降價(jià)的成功經(jīng)驗(yàn)，非獨(dú)家品種也開啟了降價(jià)通道，即議價(jià)。
2019年醫(yī)保談判119個(gè)新增品種中70個(gè)談判成功，平均降幅60.7%。三種丙肝治療用藥降幅85%以上，腫瘤糖尿病降幅65%以上。31個(gè)續(xù)約藥品中27個(gè)品種談判成功，降幅達(dá)到26.4%。不出意外，今年企業(yè)仍需做好大幅降價(jià)準(zhǔn)備。
2.醫(yī)?；鸸芸?/strong>
2018年新醫(yī)保成立之后，醫(yī)?；鸾】颠\(yùn)行就被提上日程。在醫(yī)院考核中也將醫(yī)?；鹗褂米鳛橐豁?xiàng)重要考核指標(biāo)，醫(yī)院管控，專人管理，科室限制，醫(yī)生排名等多種手段，致使醫(yī)保產(chǎn)品使用趨于理性。
中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保專委會(huì)于2013年組織制定了《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）。專委會(huì)于2016年3月啟動(dòng)了《規(guī)范》落實(shí)情況調(diào)研工作，到目前為止，已連續(xù)開展了三年調(diào)研，于2019年發(fā)布，調(diào)研結(jié)果顯示， 95%醫(yī)院都成立了醫(yī)保管理委員會(huì)，95%的醫(yī)院都能按《規(guī)范》中的要求配備人員，醫(yī)保從業(yè)人員在醫(yī)院管理中的位置顯著提高。
3.醫(yī)保評(píng)審一年一次
醫(yī)保評(píng)審頻率增加，有企業(yè)負(fù)責(zé)人講，今年沖刺，不行明年再繼續(xù)。
這也體現(xiàn)出一部分藥企的心態(tài)，對(duì)于醫(yī)保評(píng)審不再是集全公司之力必選項(xiàng)，而成為排序優(yōu)先的可選項(xiàng)。
盡管如此，企業(yè)重要品種如能夠進(jìn)入醫(yī)保，醫(yī)生優(yōu)先開具醫(yī)保藥品，患者首選醫(yī)保藥品，能有效的保障藥品的銷量；雖然現(xiàn)進(jìn)入醫(yī)保需要降價(jià)談判，但是通過以價(jià)換量的方式不僅能夠占據(jù)較有利的銷售地位，而且有利于后期產(chǎn)品戰(zhàn)略布局。故而企業(yè)藥品能夠成功進(jìn)入醫(yī)保仍是值得爭(zhēng)取與努力。
藥企面臨醫(yī)保評(píng)審的三大誤區(qū)
按照之前的目錄調(diào)整進(jìn)程， 2017 年版《 藥品目錄》西藥 1297 個(gè)品種，增加 133 個(gè)，增幅約 11.4%?？紤]到醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，醫(yī)保主管部門對(duì)醫(yī)保基金測(cè)算，品種增加比例不會(huì)過高，除非藥品降價(jià)更多，但是過多、過快納入醫(yī)保品種還是有一定風(fēng)險(xiǎn)。按照既往納入100-150個(gè)品種之間是相對(duì)合理，同時(shí)一年一次目錄調(diào)整也不會(huì)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)有太大影響。
考慮醫(yī)保基金有限，2020版醫(yī)保目錄中席位更加珍貴。這對(duì)于各家企業(yè)的壓力巨大，競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，囿于疫情原因，今年醫(yī)保顯得尤為特殊，企業(yè)在特殊環(huán)境下不要陷入誤區(qū)：
1.藥企醫(yī)保策略失當(dāng)
今年新版醫(yī)保目錄評(píng)審的背景有所不同，在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》和《2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》背景下調(diào)整，而《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》作為醫(yī)保工作的指導(dǎo)原則，從指南層面制定醫(yī)保工作方案。
而《2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》也不同于以往，企業(yè)自主申報(bào)、取消品種海選，增加議價(jià)環(huán)節(jié)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家地位突出，這將對(duì)企業(yè)形成新的挑戰(zhàn)。如何研究規(guī)則，而不囿于規(guī)則非常重要。
2.醫(yī)保材料準(zhǔn)備不足
新醫(yī)保局成立之后，更加依賴專家評(píng)審，以彰顯醫(yī)保目錄的臨床價(jià)值和科學(xué)性，而2020年除以往臨床專家之外，更加突出藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的專家價(jià)值。
在醫(yī)保談判和議價(jià)環(huán)節(jié)對(duì)于藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值評(píng)估將成為重中之重，對(duì)于國(guó)內(nèi)大部分企業(yè)或產(chǎn)品尚未進(jìn)行相關(guān)研究，因此在產(chǎn)品定價(jià)環(huán)節(jié)將難以形成有效說服證據(jù)。
而也有小部分企業(yè)臨時(shí)請(qǐng)相關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家通過模型制定研究，在倉(cāng)促之余也能得到一定的理論依據(jù)，但是基于時(shí)間、入組患者、研究設(shè)計(jì)等多種因素評(píng)估，該類證據(jù)科學(xué)性值得推敲。
因此，筆者大膽預(yù)估，今年的獨(dú)家產(chǎn)品降價(jià)或議價(jià)將與以往相當(dāng)，或在60%-80%之間。
3.專家拜訪滯后
專家評(píng)審是醫(yī)保目錄評(píng)估流程的重要環(huán)節(jié)。而專家拜訪“內(nèi)外”有別，外資藥企基于豐富的醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)，專家拜訪啟動(dòng)較早，而內(nèi)資藥企大多存在滯后的情況，尤其是在材料準(zhǔn)備延遲導(dǎo)致專家拜訪延遲。
參與醫(yī)保評(píng)審專家已經(jīng)在簽署保密協(xié)議，已經(jīng)無法接受企業(yè)邀約拜訪，因此也會(huì)導(dǎo)致企業(yè)在重要環(huán)節(jié)與專家失之交臂。
藥企如何規(guī)避醫(yī)保評(píng)審三大誤區(qū)
兵來將擋，水來土掩，對(duì)于三大誤區(qū)的識(shí)別與規(guī)避顯得尤為重要。
1.通讀規(guī)則，立于規(guī)則
醫(yī)保猶如考試，規(guī)則猶如考綱，如何在醫(yī)保大考中立于不敗之地，大概只能是熟讀考綱，且不拘于考綱。
在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》基本規(guī)則的指導(dǎo)下，醫(yī)保工作將體現(xiàn)出穩(wěn)定性與系統(tǒng)性，利于企業(yè)根據(jù)《管理辦法》中的規(guī)則制定醫(yī)保工作大方向。
同時(shí)，對(duì)于每一年的《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》的不同，根據(jù)工作方案來制定當(dāng)年醫(yī)保策略。
同時(shí)，對(duì)于每一年的《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》的不同，根據(jù)工作方案來制定當(dāng)年醫(yī)保策略。
規(guī)則制定后，執(zhí)行很重要。根據(jù)醫(yī)保結(jié)果對(duì)于醫(yī)保人員的獎(jiǎng)懲也尤為重要，例如某醫(yī)保品種大戶，外企，年年給醫(yī)保負(fù)責(zé)人制定醫(yī)保指標(biāo)，通常按照品種個(gè)數(shù)，例如3個(gè)或5個(gè)，而在醫(yī)保結(jié)束之后，如果完成指標(biāo)將給予高額獎(jiǎng)勵(lì)，如果沒有完成，可想而知，亦可能面臨下課，所以醫(yī)保人員在評(píng)審階段經(jīng)常處于精神分裂狀態(tài)。
2.材料準(zhǔn)備基于循證
材料準(zhǔn)備基于循證證據(jù)已經(jīng)成為趨勢(shì)，隨著創(chuàng)新藥物的廣泛被審批，以及“騰籠換鳥”后低價(jià)值的藥物被剔除，在醫(yī)保評(píng)審品種的水準(zhǔn)也在提升。這不同于以往，在評(píng)估中很多品種循證證據(jù)不足的場(chǎng)景。
被國(guó)際上廣泛接受和使用的證據(jù)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)主要來自牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心制定的證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及 “推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)”工作組推出的將各個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)綜合而形成的GRADE標(biāo)準(zhǔn)。因此，在進(jìn)行醫(yī)保材料準(zhǔn)備之時(shí)，就要做到“高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求”，進(jìn)行科學(xué)論證。
3.專家拜訪功在平時(shí)
專家管理非一日之功，尤其是專家對(duì)于產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)存在認(rèn)識(shí)、認(rèn)知、理解的過程，這個(gè)過程漫長(zhǎng)且難度較大，需要大量的投入，這也是外企產(chǎn)品為何能夠在醫(yī)保評(píng)審中立于不敗之地的原因。
很多外企將醫(yī)保成績(jī)歸結(jié)于業(yè)務(wù)部門也源于此，大專家的管理與信息傳遞，除了市場(chǎng)部門日常拜訪以及會(huì)議的“洗腦”，更多情況是銷售的日常拜訪與服務(wù)分不開。這一點(diǎn)給予廣大國(guó)內(nèi)藥企在專家管理和醫(yī)保拜訪啟迪。
另外，醫(yī)保專家拜訪要“早”，要“頻”，如果產(chǎn)品學(xué)術(shù)基礎(chǔ)不好，更應(yīng)該制定系統(tǒng)的專家管理計(jì)劃，否則會(huì)在“臨門一腳”時(shí)，喪失先機(jī)。
總上所述，年年說醫(yī)保，年年做醫(yī)保，年年評(píng)醫(yī)保，從筆者、企業(yè)和專家角度都會(huì)有所不同，我們?cè)卺t(yī)保評(píng)審中學(xué)習(xí)規(guī)則、制定材料，拜訪專家，這一切都為一個(gè)目標(biāo)，就是為廣大患者提供值得信賴的好藥，好藥用于醫(yī)保將是未來一個(gè)趨勢(shì)。